Jaunumi

Jautājums: Norepinefrīns ir augstas pieejamības zāles, ko ievada intravenozi (IV) nepārtrauktas infūzijas veidā. Tas ir vazopresors, ko parasti titrē, lai uzturētu adekvātu asinsspiedienu un mērķa orgānu perfūziju kritiski slimiem pieaugušajiem un bērniem ar smagu hipotensiju vai šoku, kas saglabājas, neskatoties uz pietiekamu šķidruma rehidratāciju. Pat nelielas kļūdas titrēšanas vai devas noteikšanā, kā arī ārstēšanas kavēšanās var izraisīt bīstamas blakusparādības. Daudzcentru veselības sistēma nesen nosūtīja ISMP kopējo cēloņu analīzes (CCA) rezultātus par 106 norepinefrīna kļūdām, kas radās 2020. gadā un 2021. gadā. Vairāku notikumu izpēte ar CCA ļauj organizācijām apkopot kopējos cēloņus un sistēmas ievainojamības. Lai identificētu iespējamās kļūdas, tika izmantoti dati no organizācijas ziņošanas programmas un viedajiem infūzijas sūkņiem.
ISMP saņēma 16 ar noradrenalīnu saistītus ziņojumus 2020. un 2021. gadā, izmantojot ISMP Nacionālo medikamentu kļūdu ziņošanas programmu (ISMP MERP). Apmēram trešdaļa no šiem ziņojumiem attiecās uz briesmām, kas saistītas ar līdzīgiem nosaukumiem, etiķetēm vai iepakojumu, taču faktiski netika ziņots par kļūdām. Esam publicējuši ziņojumus par septiņām norepinefrīna pacientu kļūdām: četrām dozēšanas kļūdām (2020. gada 16. aprīlī; 2021. gada 26. augustā; 2022. gada 24. februārī); viena nepareizas koncentrācijas kļūda; viena kļūda par zāļu nepareizu titrēšanu; nejauša norepinefrīna infūzijas pārtraukšana. Visi 16 ISMP ziņojumi tika pievienoti CCA daudzcentru veselības sistēmai (n = 106), un apkopotie rezultāti (N = 122) katram narkotiku lietošanas procesa posmam ir parādīti zemāk. Paziņotā kļūda ir iekļauta, lai sniegtu piemēru dažiem izplatītiem cēloņiem.
Izrakstīt. Mēs esam identificējuši vairākus cēloņus, kas saistīti ar zāļu izrakstīšanas kļūdām, tostarp nevajadzīgu mutisku komandu lietošanu, norepinefrīna izrakstīšanu, neizmantojot komandu kopas, un neskaidrus vai neskaidrus mērķus un/vai titrēšanas parametrus (īpaši, ja komandu kopas netiek izmantotas). Dažreiz noteiktie titrēšanas parametri ir pārāk stingri vai nepraktiski (piem., noteiktie pieaugumi ir pārāk lieli), tāpēc medmāsām ir grūti ievērot pacienta asinsspiedienu. Citos gadījumos ārsti var izrakstīt devas, kas balstītas uz svaru vai bez svara, taču dažreiz tas tiek sajaukts. Šī gatavā zāļu izrakstīšana palielina iespēju, ka pakārtotie ārsti pieļaus kļūdas, tostarp sūkņa programmēšanas kļūdas, jo sūkņa bibliotēkā ir pieejamas divas dozēšanas iespējas. Turklāt tika ziņots par kavējumiem, kuru dēļ bija nepieciešams precizēt pasūtījumu, izrakstot zāles, kas ietvēra dozēšanas norādījumus, pamatojoties uz svaru un bez svara.
Ārsts lūdz medmāsai izrakstīt norepinefrīna recepti pacientam ar nestabilu asinsspiedienu. Medmāsa ievadīja pasūtījumu tieši tā, kā ārsts orāli lika: 0,05 mcg/kg/min IV titrēts līdz mērķa vidējam arteriālajam spiedienam (MAP) virs 65 mmHg. Bet ārsta dozēšanas instrukcijās tiek sajaukta devas palielināšana, kas nav balstīta uz svaru, ar maksimālo devu, kas balstīta uz svaru: titrē ar ātrumu 5 mcg/min ik pēc 5 minūtēm līdz maksimālajai devai 1,5 mcg/kg/min. Organizācijas viedais infūzijas sūknis nespēja titrēt mkg/min devu līdz maksimālajai devai, kas balstīta uz svaru, mcg/kg/min. Farmaceitiem bija jāpārbauda norādījumi pie ārstiem, kas izraisīja aprūpes aizkavēšanos.
Sagatavot un izplatīt. Daudzas sagatavošanas un dozēšanas kļūdas ir saistītas ar pārmērīgu aptiekas darba slodzi, ko pastiprina aptiekas darbinieki, kuriem nepieciešamas maksimālās koncentrācijas norepinefrīna infūzijas (32 mg/250 ml) (pieejamas 503B zāļu formas aptiekās, bet nav pieejamas visās vietās). noved pie vairākuzdevumu veikšanas un noguruma. Citi izplatīti izsniegšanas kļūdu cēloņi ir noradrenalīna etiķetes, kas paslēptas gaismas necaurlaidīgos maisiņos, un aptiekas darbinieku izpratnes trūkums par izsniegšanas steidzamību.
Norepinefrīna un nikardipīna kopīga infūzija tumšā dzintara maisiņā radās nepareizi. Tumšām infūzijām dozēšanas sistēma izdrukāja divas etiķetes, vienu uz paša infūzijas maisa un otru dzintara maisiņa ārpusē. Norepinefrīna infūzijas nejauši tika ievietotas dzintara krāsas paciņās ar marķējumu “nikardipīns”, pirms produktu izplatīja lietošanai dažādiem pacientiem un otrādi. Pirms izdalīšanas vai dozēšanas kļūdas netika pamanītas. Pacientam, kurš tika ārstēts ar nikardipīnu, tika ievadīts norepinefrīns, bet tas neradīja ilgstošu kaitējumu.
administratīvā. Bieži sastopamās kļūdas ir nepareiza devas vai koncentrācijas kļūda, nepareiza ātruma kļūda un nepareiza zāļu kļūda. Lielākā daļa no šīm kļūdām ir saistītas ar nepareizu viedā infūzijas sūkņa programmēšanu, daļēji tāpēc, ka zāļu bibliotēkā ir devu izvēle gan pēc svara, gan bez tās; uzglabāšanas kļūdas; pārtraukto vai apturēto infūziju pieslēgšana un atkārtota pievienošana pacientam uzsāka nepareizu infūziju vai arī neatzīmēja līnijas un neievēroja tās, uzsākot vai atsākot infūziju. Neatliekamās palīdzības nodaļās un operāciju zālēs radās kļūda, un nebija pieejama viedsūkņa saderība ar elektroniskajiem veselības ierakstiem (EHR). Ir ziņots arī par ekstravazāciju, kas izraisa audu bojājumus.
Medmāsa ievadīja norepinefrīnu, kā norādīts, ar ātrumu 0,1 µg/kg/min. Tā vietā, lai ieprogrammētu sūkni 0,1 mkg/kg/min, medmāsa ieprogrammēja sūkni 0,1 mkg/min. Rezultātā pacients saņēma 80 reizes mazāk norepinefrīna nekā noteikts. Kad infūzija tika pakāpeniski titrēta un sasniedza ātrumu 1,5 µg/min, medmāsa uzskatīja, ka viņa ir sasniegusi noteikto maksimālo robežu 1,5 µg/kg/min. Tā kā pacienta vidējais arteriālais spiediens joprojām bija neparasts, tika pievienots otrs vazopresors.
Inventārs un uzglabāšana. Lielākā daļa kļūdu rodas, piepildot automātiskos dozēšanas skapjus (ADC) vai mainot norepinefrīna flakonus kodētos ratiņos. Galvenais šo uzskaites kļūdu iemesls ir vienāds marķējums un iepakojums. Tomēr ir identificēti arī citi izplatīti cēloņi, piemēram, zems norepinefrīna infūziju standarta līmenis ADC, kas nebija pietiekams, lai apmierinātu pacientu aprūpes nodaļas vajadzības, kā rezultātā ārstēšana aizkavējās, ja aptiekām bija jākompensē infūzijas trūkuma dēļ. Vēl viens izplatīts kļūdu avots ir nespēja skenēt katra norepinefrīna produkta svītrkodu, glabājot ADC.
Farmaceits kļūdaini uzpildīja ADC ar aptiekā sagatavotu 32 mg/250 ml norepinefrīna šķīdumu ražotāja 4 mg/250 ml maisījuma atvilktnē. Mēģinot saņemt 4 mg/250 ml norepinefrīna infūziju no ADC, medmāsa saskārās ar kļūdu. Svītrkods uz katras atsevišķas infūzijas netika skenēts pirms ievietošanas ADC. Kad medmāsa saprata, ka ADC ir tikai 32 mg/250 ml maisiņš (jābūt ADC atdzesētajā daļā), viņa prasīja pareizo koncentrāciju. Norepinefrīna 4mg/250mL infūzijas šķīdumi aptiekās nav pieejami, jo ražotājam trūkst iepriekš sajauktu 4mg/250mL iepakojumu, kā rezultātā tiek aizkavēta infūzijas palīdzības sajaukšana.
uzraudzīt. Nepareiza pacientu uzraudzība, norepinefrīna infūziju titrēšana ārpus pasūtījuma parametriem un neparedzēšana, kad būs nepieciešams nākamais infūzijas maiss, ir visizplatītākie uzraudzības kļūdu cēloņi.
Mirstošai pacientei ar pavēli “neatdzīvināt” tiek injicēts norepinefrīns, lai viņas ģimene varētu atvadīties. Norepinefrīna infūzija beidzās, un ADC nebija rezerves maisa. Medmāsa nekavējoties zvanīja uz aptieku un pieprasīja jaunu somu. Aptiekai nebija laika sagatavot zāles, pirms paciente nomira un atvadījās no savas ģimenes.
Briesmas. Par visiem apdraudējumiem, kas neizraisīja kļūdu, tiek ziņots ISMP un ietver līdzīgus marķējumus vai zāļu nosaukumus. Lielākā daļa ziņojumu liecina, ka dažādu koncentrāciju norepinefrīna infūziju iepakojums un marķējums, ko izsniedz 503B ārpakalpojumu sniedzēji, šķiet gandrīz identisks.
Ieteikumi drošai praksei. Izstrādājot vai pārskatot savas iestādes stratēģiju, lai samazinātu kļūdas norepinefrīna (un citu vazopresoru) infūziju drošā lietošanā, ņemiet vērā šādus ieteikumus:
robežkoncentrāciju. Standartizēts ierobežotam koncentrāciju skaitam bērnu un/vai pieaugušo pacientu ārstēšanai. Norādiet svara ierobežojumu visvairāk koncentrētajai infūzijai, kas jārezervē pacientiem ar šķidruma ierobežojumu vai nepieciešama lielāka norepinefrīna deva (lai samazinātu maisu maiņu).
Izvēlieties vienu dozēšanas metodi. Standartizējiet norepinefrīna infūzijas receptes atkarībā no ķermeņa svara (mkg/kg/min) vai bez tā (mcg/min), lai samazinātu kļūdu risku. Amerikas Veselības sistēmas farmaceitu biedrības (ASHP) drošības standartu iniciatīva4 iesaka lietot norepinefrīna dozēšanas vienības mikrogramos/kg/min. Dažas slimnīcas var standartizēt devu līdz mikrogramiem minūtē atkarībā no ārsta izvēles – abas ir pieņemamas, taču divas dozēšanas iespējas nav atļautas.
Nepieciešama recepte saskaņā ar standarta pasūtījuma veidni. Nepieciešama norepinefrīna infūzijas recepte, izmantojot standarta pasūtīšanas veidni ar nepieciešamajiem laukiem vēlamajai koncentrācijai, izmērāmam titrēšanas mērķim (piemēram, SBP, sistoliskais asinsspiediens), titrēšanas parametriem (piemēram, sākuma deva, devas diapazons, palielināšanas vienība un dozēšanas biežums). vai uz leju), ievadīšanas veids un maksimālā deva, ko nedrīkst pārsniegt, un/vai jāsazinās ar ārstējošo ārstu. Noklusējuma izpildes laikam ir jābūt “stat”, lai šie pasūtījumi būtu prioritāri aptiekas rindā.
Ierobežojiet mutiskus rīkojumus. Ierobežojiet mutiskus rīkojumus līdz reālām ārkārtas situācijām vai gadījumos, kad ārsts fiziski nespēj ievadīt vai uzrakstīt pasūtījumu elektroniski. Ārstiem ir jārīkojas pašiem, ja vien nav vainu mīkstinošu apstākļu.
Pērciet gatavus risinājumus, kad tie ir pieejami. Izmantojiet ražotāju iepriekš sajauktu norepinefrīna šķīdumu koncentrāciju un/vai trešo pušu piegādātāju sagatavotus šķīdumus (piemēram, 503B), lai samazinātu aptiekas sagatavošanas laiku, samazinātu ārstēšanas aizkavēšanos un izvairītos no aptieku formulēšanas kļūdām.
diferenciālā koncentrācija. Pirms dozēšanas atšķiriet dažādas koncentrācijas, padarot tās vizuāli atšķirīgas.
Nodrošiniet atbilstošus ADC ātruma līmeņus. Uzkrāj ADC un nodrošiniet atbilstošas ​​norepinefrīna infūzijas, lai apmierinātu pacienta vajadzības. Pārraugiet lietošanu un pēc vajadzības pielāgojiet standarta līmeņus.
Izveidojiet procesus pakešu apstrādei un/vai salikšanai pēc pieprasījuma. Tā kā neizpirktās maksimālās koncentrācijas sajaukšana var aizņemt laiku, aptiekas var izmantot dažādas stratēģijas, lai piešķirtu prioritāti savlaicīgai sagatavošanai un piegādei, tostarp dozēšanai un/vai saspiešanai, kad konteineri stundu laikā ir tukši, ko pieprasa aprūpes punkts vai ir jāsaņem e-pasta paziņojumi. sagatavots.
Katrs iepakojums/flakons tiek skenēts. Lai izvairītos no kļūdām sagatavošanas, izplatīšanas vai uzglabāšanas laikā, skenējiet svītrkodu uz katra norepinefrīna infūzijas maisa vai flakona, lai pārbaudītu to pirms sagatavošanas, izplatīšanas vai uzglabāšanas ADC. Svītrkodus var izmantot tikai uz etiķetēm, kas ir piestiprinātas tieši uz iepakojuma.
Pārbaudiet etiķeti uz maisa. Ja kārtējās dozēšanas pārbaudes laikā tiek izmantots gaismas necaurlaidīgs maisiņš, norepinefrīna infūzija uz laiku ir jāizņem no maisa testēšanai. Alternatīvi, pirms testēšanas uzlieciet infūzijai vieglu aizsargmaisiņu un ievietojiet to maisā tūlīt pēc pārbaudes.
Izveidojiet vadlīnijas. Izveidojiet vadlīnijas (vai protokolu) norepinefrīna (vai citu titrētu zāļu) infūzijas titrēšanai, ieskaitot standarta koncentrāciju, drošus devu diapazonus, tipiskus titrēšanas devas palielinājumus, titrēšanas biežumu (minūtēs), maksimālo devu/ātrumu, sākotnējo līmeni un nepieciešamo uzraudzību. Ja iespējams, sasaistiet ieteikumus ar titrēšanas secību zāļu regulējuma reģistrā (MAR).
Izmantojiet viedo sūkni. Visas norepinefrīna infūzijas tiek ievadītas un titrētas, izmantojot viedo infūzijas sūkni ar iespējotu devas kļūdu samazināšanas sistēmu (DERS), lai DERS varētu brīdināt veselības aprūpes speciālistus par iespējamām zāļu izrakstīšanas, aprēķina vai programmēšanas kļūdām.
Iespējot saderību. Ja iespējams, iespējojiet divvirzienu viedo infūzijas sūkni, kas ir saderīgs ar elektroniskajiem veselības ierakstiem. Sadarbspēja ļauj sūkņus iepriekš uzpildīt ar pārbaudītiem infūzijas iestatījumiem, ko noteicis ārsts (vismaz titrēšanas sākumā), kā arī palielina aptieku informētību par to, cik daudz ir atlicis titrētās infūzijās.
Atzīmējiet līnijas un izsekojiet caurulēm. Marķējiet katru infūzijas līniju virs sūkņa un pacienta piekļuves punkta tuvumā. Turklāt, pirms iedarbināt vai mainīt norepinefrīna maisiņu vai infūzijas ātrumu, manuāli virziet caurulīti no šķīduma tvertnes uz sūkni un pacientu, lai pārliecinātos, ka sūknis/kanāls un ievadīšanas ceļš ir pareizs.
Pieņemt pārbaudi. Apturot jaunu infūziju, ir nepieciešama tehniskā apskate (piem., svītrkods), lai pārbaudītu zāles/šķīdumu, zāļu koncentrāciju un pacientu.
Pārtrauciet infūziju. Ja pacienta stāvoklis ir stabils 2 stundu laikā pēc norepinefrīna infūzijas pārtraukšanas, apsveriet iespēju no ārstējošā ārsta saņemt rīkojumu par zāļu lietošanas pārtraukšanu. Kad infūzija ir pārtraukta, nekavējoties atvienojiet infūziju no pacienta, izņemiet to no sūkņa un izmetiet, lai izvairītos no nejaušas ievadīšanas. Infūzija ir jāatvieno arī no pacienta, ja infūzija tiek pārtraukta ilgāk par 2 stundām.
Iestatiet ekstravazācijas protokolu. Iestatiet ekstravazācijas protokolu norepinefrīna putošanai. Medmāsas ir jāinformē par šo shēmu, tostarp ārstēšanu ar fentolamīna mezilātu un izvairīšanos no aukstām kompresēm skartajā zonā, kas var saasināt audu bojājumus.
Novērtējiet titrēšanas praksi. Pārraugiet personāla atbilstību norepinefrīna infūzijas ieteikumiem, protokoliem un specifiskām ārsta receptēm, kā arī pacientu rezultātiem. Pasākumu piemēri ietver atbilstību pasūtījumam nepieciešamajiem titrēšanas parametriem; ārstēšanas kavēšanās; viedo sūkņu izmantošana ar iespējotu DERS (un savietojamību); sākt infūziju ar iepriekš noteiktu ātrumu; titrēšana atbilstoši noteiktajam biežumam un dozēšanas parametriem; viedais sūknis brīdina par devas biežumu un veidu, titrēšanas parametru dokumentāciju (jāatbilst devas izmaiņām) un pacientam nodarīto kaitējumu ārstēšanas laikā.