Ziņas

Jautājums: Norepinefrīns ir augstas pieejamības zāles, ko ievada intravenozi (IV) nepārtrauktas infūzijas veidā. Tas ir vazopresors, ko parasti titrē, lai uzturētu atbilstošu asinsspiedienu un mērķorgānu perfūziju kritiski slimiem pieaugušajiem un bērniem ar smagu hipotensiju vai šoku, kas saglabājas, neskatoties uz atbilstošu šķidruma rehidratāciju. Pat nelielas kļūdas titrēšanā vai devā, kā arī ārstēšanas aizkavēšanās var izraisīt bīstamas blakusparādības. Daudzcentru veselības sistēma nesen nosūtīja ISMP kopīgu cēloņu analīzes (CCA) rezultātus par 106 norepinefrīna kļūdām, kas radušās 2020. un 2021. gadā. Vairāku notikumu izpēte ar CCA ļauj organizācijām apkopot informāciju par kopīgiem pamatcēloņiem un sistēmas ievainojamībām. Lai identificētu iespējamās kļūdas, tika izmantoti dati no organizācijas ziņošanas programmas un viedajiem infūzijas sūkņiem.
ISMP 2020. un 2021. gadā saņēma 16 ar noradrenalīnu saistītus ziņojumus, izmantojot ISMP Nacionālo medikamentu kļūdu ziņošanas programmu (ISMP MERP). Apmēram trešdaļa no šiem ziņojumiem attiecās uz briesmām, kas saistītas ar līdzīgiem nosaukumiem, etiķetēm vai iepakojumu, taču faktiski netika ziņots par kļūdām. Esam publicējuši ziņojumus par septiņām norepinefrīna pacientu kļūdām: četras dozēšanas kļūdas (2020. gada 16. aprīlis; 2021. gada 26. augusts; 2022. gada 24. februāris); viena nepareizas koncentrācijas kļūda; viena nepareizas zāļu titrēšanas kļūda; nejauša norepinefrīna infūzijas pārtraukšana. Visi 16 ISMP ziņojumi tika pievienoti CCA daudzcentru veselības sistēmai (n = 106), un apkopotie rezultāti (N = 122) katram zāļu lietošanas procesa posmam ir parādīti zemāk. Ziņotā kļūda ir iekļauta, lai sniegtu dažu izplatītu iemeslu piemēru.
Izrakstīt. Esam identificējuši vairākus cēloņsakarības faktorus, kas saistīti ar izrakstīšanas kļūdām, tostarp nevajadzīgu mutisku komandu izmantošanu, norepinefrīna izrakstīšanu, neizmantojot komandu kopas, un neskaidrus vai nenoteiktus mērķus un/vai titrēšanas parametrus (īpaši, ja komandu kopas netiek izmantotas). Dažreiz noteiktie titrēšanas parametri ir pārāk stingri vai nepraktiski (piemēram, noteiktie pieaugumi ir pārāk lieli), apgrūtinot medmāsām atbilstību, kontrolējot pacienta asinsspiedienu. Citos gadījumos ārsti var noteikt devas, kas balstītas uz svaru, vai ne, taču tas dažreiz tiek sajaukts. Šī standarta izrakstīšana palielina iespēju, ka nākamreizējie ārsti pieļaus kļūdas, tostarp sūkņa programmēšanas kļūdas, jo sūkņa bibliotēkā ir pieejamas divas dozēšanas iespējas. Turklāt tika ziņots par kavēšanos, kuras dēļ bija jāprecizē pasūtījumi, ja izrakstīšanas rīkojumos bija iekļauti uz svaru balstīti un nebalstīti dozēšanas norādījumi.
Ārsts lūdz medmāsai izrakstīt norepinefrīna recepti pacientam ar nestabilu asinsspiedienu. Medmāsa ievadīja recepti tieši tā, kā ārsts bija mutiski norādījis: 0,05 mkg/kg/min intravenozi, titrējot līdz mērķa vidējam arteriālajam spiedienam (VAP) virs 65 mmHg. Taču ārsta dozēšanas norādījumos ir apvienota uz svaru neatkarīga devas palielināšana ar uz svaru balstītu maksimālo devu: titrēšana ar ātrumu 5 mkg/min ik pēc 5 minūtēm līdz maksimālajai devai 1,5 mkg/kg/min. Organizācijas viedais infūzijas sūknis nespēja titrēt mkg/min devu līdz maksimālajai uz svaru balstītajai devai mkg/kg/min. Farmaceitiem bija jāpārbauda norādījumi ar ārstiem, kas izraisīja kavēšanos aprūpes sniegšanā.
Sagatavot un izplatīt. Daudzas sagatavošanas un dozēšanas kļūdas rodas pārmērīgas aptiekas darba slodzes dēļ, ko saasina aptiekas personāls, kam nepieciešamas maksimālās koncentrācijas norepinefrīna infūzijas (32 mg/250 ml) (pieejamas 503B zāļu formas aptiekās, bet ne visās vietās). Tas noved pie daudzfunkcionālas darbības un noguruma. Citi bieži sastopami izsniegšanas kļūdu cēloņi ir noradrenalīna etiķetes, kas paslēptas gaismu necaurlaidīgos maisiņos, un aptiekas personāla neizpratne par izsniegšanas steidzamību.
Norepinefrīna un nikardipīna vienlaicīga infūzija tumši dzintarkrāsas maisiņā nogāja greizi. Tumšām infūzijām dozēšanas sistēma uzdrukāja divas etiķetes – vienu uz paša infūzijas maisiņa un otru uz dzintarkrāsas maisiņa ārpuses. Norepinefrīna infūzijas pirms produkta izplatīšanas dažādiem pacientiem netīšām tika ievietotas dzintarkrāsas paciņās ar uzrakstu “nikardipīns” un otrādi. Pirms izsniegšanas vai dozēšanas kļūdas netika pamanītas. Ar nikardipīnu ārstētajam pacientam tika ievadīts norepinefrīns, bet tas neradīja ilgtermiņa kaitējumu.
administratīvas. Biežāk sastopamās kļūdas ir nepareiza devas vai koncentrācijas kļūda, nepareiza ātruma kļūda un nepareiza zāļu kļūda. Lielākā daļa šo kļūdu rodas viedā infūzijas sūkņa nepareizas programmēšanas dēļ, daļēji tāpēc, ka zāļu bibliotēkā ir pieejama devas atlase gan pēc svara, gan bez tā; uzglabāšanas kļūdas; pārtrauktu vai apturētu infūziju pievienošana un atkārtota pievienošana pacientam, kurš uzsāka nepareizu infūziju vai neatzīmēja līnijas un neievēroja tās, uzsākot vai atsākot infūziju. Kaut kas nogāja greizi neatliekamās palīdzības nodaļās un operāciju zālēs, un nebija pieejama viedā sūkņa saderība ar elektroniskajām veselības kartēm (EHR). Ir ziņots arī par ekstravazāciju, kas izraisa audu bojājumus.
Medmāsa ievadīja norepinefrīnu, kā norādīts, ar ātrumu 0,1 µg/kg/min. Tā vietā, lai ieprogrammētu sūkni 0,1 mkg/kg/min, medmāsa ieprogrammēja sūkni tā, lai tas ievadītu 0,1 mkg/min. Rezultātā pacients saņēma 80 reizes mazāk norepinefrīna nekā noteikts. Kad infūzija tika pakāpeniski titrēta un sasniegts ātrums 1,5 µg/min, medmāsa nolēma, ka ir sasniegusi noteikto maksimālo robežu 1,5 µg/kg/min. Tā kā pacientes vidējais arteriālais spiediens joprojām bija patoloģisks, tika pievienots otrs vazopresors.
Inventārs un uzglabāšana. Lielākā daļa kļūdu rodas, uzpildot automātiskās izsniegšanas skapjus (ADC) vai mainot norepinefrīna flakonus kodētos ratiņos. Galvenais šo inventarizācijas kļūdu iemesls ir tas pats marķējums un iepakojums. Tomēr ir konstatēti arī citi izplatīti cēloņi, piemēram, zems norepinefrīna infūziju standarta līmenis ADC, kas nebija pietiekams, lai apmierinātu pacientu aprūpes nodaļas vajadzības, kā rezultātā radās ārstēšanas kavēšanās, ja aptiekām trūkuma dēļ bija jāpagatavo infūzijas. Vēl viens izplatīts kļūdu avots ir katra norepinefrīna produkta svītrkoda nenoskenēšana ADC uzglabāšanas laikā.
Farmaceits kļūdas pēc uzpildīja alternatīvās zāļu kombinācijas (ADC) ierīci ar aptiekā pagatavotu 32 mg/250 ml norepinefrīna šķīdumu ražotāja 4 mg/250 ml premiksa atvilktnē. Medmāsa, mēģinot saņemt 4 mg/250 ml norepinefrīna infūziju no ADC, radās kļūda. Katras atsevišķās infūzijas svītrkods pirms ievietošanas ADC netika noskenēts. Kad medmāsa saprata, ka ADC ir tikai 32 mg/250 ml maisiņš (tam jāatrodas ADC ledusskapja daļā), viņa lūdza norādīt pareizo koncentrāciju. Norepinefrīna 4 mg/250 ml infūzijas šķīdumi aptiekās nav pieejami, jo ražotājam trūkst iepriekš sajauktu 4 mg/250 ml iepakojumu, kā rezultātā rodas aizkavēšanās infūzijas sajaukšanas palīdzības sniegšanā.
monitors. Nepareiza pacientu uzraudzība, norepinefrīna infūziju titrēšana ārpus secības parametriem un neparedzēšana, kad būs nepieciešams nākamais infūzijas maiss, ir visbiežāk sastopamie uzraudzības kļūdu cēloņi.
Mirstošai pacientei ar norādījumu "neveikt reanimāciju" tiek injicēts norepinefrīns, lai pietiktu laika, lai viņas ģimene varētu atvadīties. Norepinefrīna infūzija beidzās, un konsultatīvajā blokā nebija rezerves maisiņa. Medmāsa nekavējoties piezvanīja uz aptieku un pieprasīja jaunu maisiņu. Aptiekai nebija laika sagatavot zāles, pirms paciente nomira un atvadījās no ģimenes.
Bīstami. Visi apdraudējumi, kas neizraisīja kļūdu, tiek ziņoti ISMP un ietver līdzīgu marķējumu vai zāļu nosaukumus. Lielākā daļa ziņojumu liecina, ka dažādu norepinefrīna infūziju koncentrāciju, ko izsniedz 503B ārpakalpojumu sniedzēji, iepakojums un marķējums šķiet gandrīz identisks.
Drošas prakses ieteikumi. Izstrādājot vai pārskatot savas iestādes stratēģiju kļūdu samazināšanai norepinefrīna (un citu vazopresoru) infūziju drošā lietošanā, ņemiet vērā šādus ieteikumus:
Ierobežotā koncentrācija. Standartizēts ierobežotam koncentrāciju skaitam pediatrisku un/vai pieaugušu pacientu ārstēšanai. Norādiet svara ierobežojumu viskoncentrētākajai infūzijai, kas jārezervē pacientiem ar šķidruma ierobežojumiem vai kuriem nepieciešamas lielākas norepinefrīna devas (lai samazinātu maisiņu maiņu).
Izvēlieties vienreizējas dozēšanas metodi. Standartizējiet norepinefrīna infūzijas receptes, pamatojoties uz ķermeņa svaru (mcg/kg/min) vai bez tā (mcg/min), lai samazinātu kļūdu risku. Amerikas Veselības sistēmas farmaceitu biedrības (ASHP) drošības standartu iniciatīva4 iesaka lietot norepinefrīna devas vienības mikrogramos/kg/minūtē. Dažas slimnīcas var standartizēt devu mikrogramos minūtē atkarībā no ārsta izvēles – abas ir pieņemamas, bet divas dozēšanas iespējas nav atļautas.
Nepieciešama izrakstīšana saskaņā ar standarta pasūtījuma veidni. Nepieciešama norepinefrīna infūzijas recepte, izmantojot standarta pasūtījuma veidni ar obligātiem laukiem vēlamajai koncentrācijai, izmērāmajam titrēšanas mērķim (piemēram, sistoliskais asinsspiediens, sistoliskais asinsspiediens), titrēšanas parametriem (piemēram, sākuma deva, devas diapazons, palielinājuma vienība un dozēšanas biežums) uz augšu vai uz leju), ievadīšanas veidam un maksimālajai devai, ko nedrīkst pārsniegt, un/vai ārstējošā ārsta izsaukšanai. Noklusējuma apstrādes laikam jābūt “stat”, lai šiem pasūtījumiem būtu prioritāte aptiekas rindā.
Ierobežojiet mutiskus rīkojumus. Ierobežojiet mutiskus rīkojumus reālās ārkārtas situācijās vai gadījumos, kad ārsts fiziski nespēj ievadīt vai uzrakstīt rīkojumu elektroniski. Ārstiem pašiem jāveic savi pasākumi, ja vien nav attaisnojošu apstākļu.
Iegādājieties gatavus šķīdumus, kad tie ir pieejami. Izmantojiet iepriekš sajauktu norepinefrīna šķīdumu koncentrācijas no ražotājiem un/vai šķīdumus, ko sagatavojuši trešo pušu pārdevēji (piemēram, 503B), lai samazinātu sagatavošanas laiku aptiekā, samazinātu ārstēšanas kavēšanos un izvairītos no kļūdām aptiekas formulēšanā.
diferenciālā koncentrācija. Atšķirt dažādas koncentrācijas, pirms dozēšanas vizuāli tās atšķirot.
Nodrošināt atbilstošu ADC ātrumu. Uzkrāt ADC un nodrošināt atbilstošu norepinefrīna infūziju, lai apmierinātu pacienta vajadzības. Uzraudzīt lietošanu un nepieciešamības gadījumā pielāgot standarta līmeņus.
Izveidojiet procesus partiju apstrādei un/vai maisījumu pagatavošanai pēc pieprasījuma. Tā kā neizmantotās maksimālās koncentrācijas sajaukšana var aizņemt laiku, aptiekas var izmantot dažādas stratēģijas, lai noteiktu prioritātes savlaicīgai sagatavošanai un piegādei, tostarp dozēšanu un/vai saspiešanu, kad konteineri ir tukši dažu stundu laikā, ja to prasa aprūpes punkts vai ir jāsagatavo e-pasta paziņojumi.
Katrs iepakojums/flakons tiek skenēts. Lai izvairītos no kļūdām sagatavošanas, izplatīšanas vai uzglabāšanas laikā, pirms sagatavošanas, izplatīšanas vai uzglabāšanas ADC noskenējiet svītrkodu uz katra norepinefrīna infūzijas maisa vai flakona, lai veiktu pārbaudi. Svītrkodus var izmantot tikai uz etiķetēm, kas ir tieši piestiprinātas pie iepakojuma.
Pārbaudiet etiķeti uz maisiņa. Ja rutīnas dozēšanas pārbaudes laikā tiek izmantots gaismas necaurlaidīgs maisiņš, norepinefrīna infūzija testēšanas laikā īslaicīgi jāizņem no maisiņa. Varat arī pirms testēšanas uzlikt infūzijai gaismas aizsargmaisu un tūlīt pēc testēšanas ievietot to maisiņā.
Izveidot vadlīnijas. Izveidot norepinefrīna (vai citu titrējamu zāļu) infūzijas titrēšanas vadlīnijas (vai protokolu), tostarp standarta koncentrācijas, drošas devas diapazonus, tipiskus titrēšanas devas pieauguma soļus, titrēšanas biežumu (minūtēs), maksimālo devu/ātrumu, sākotnējo līmeni un nepieciešamo uzraudzību. Ja iespējams, sasaistīt ieteikumus ar titrēšanas secību Zāļu regulēšanas reģistrā (MAR).
Izmantojiet viedsūkni. Visas norepinefrīna infūzijas tiek ievadītas un titrētas, izmantojot viedsūkni ar iespējotu devas kļūdu samazināšanas sistēmu (DERS), lai DERS varētu brīdināt veselības aprūpes speciālistus par iespējamām izrakstīšanas, aprēķinu vai programmēšanas kļūdām.
Nodrošiniet saderību. Ja iespējams, iespējojiet divvirzienu viedās infūzijas sūkni, kas ir saderīga ar elektroniskajām veselības kartēm. Sadarbspēja ļauj sūkņus iepriekš uzpildīt ar ārsta noteiktajiem pārbaudītajiem infūzijas iestatījumiem (vismaz titrēšanas sākumā), kā arī palielina farmaceita informētību par to, cik daudz šķīduma ir atlicis titrētajās infūzijās.
Atzīmējiet līnijas un izsekojiet cauruļu atrašanās vietu. Marķējiet katru infūzijas līniju virs sūkņa un pacienta piekļuves punkta tuvumā. Turklāt pirms norepinefrīna maisiņa vai infūzijas ātruma ieslēgšanas vai maiņas manuāli novietojiet caurulīti no šķīduma trauka līdz sūknim un pacientam, lai pārliecinātos, ka sūknis/kanāls un ievadīšanas veids ir pareizi.
Akceptēšanas pārbaude. Kad tiek apturēta jauna infūzija, ir nepieciešama tehniskā pārbaude (piemēram, svītrkoda pārbaude), lai pārbaudītu zāles/šķīdumu, zāļu koncentrāciju un pacientu.
Pārtrauciet infūziju. Ja pacienta stāvoklis ir stabils 2 stundu laikā pēc norepinefrīna infūzijas pārtraukšanas, apsveriet iespēju saņemt ārstējošā ārsta rīkojumu par infūzijas pārtraukšanu. Kad infūzija ir pārtraukta, nekavējoties atvienojiet infūziju no pacienta, izņemiet to no sūkņa un izmetiet, lai izvairītos no nejaušas ievadīšanas. Infūzija ir jāatvieno no pacienta arī tad, ja infūzija tiek pārtraukta uz ilgāk par 2 stundām.
Izveidot ekstravazācijas protokolu. Izveidot ekstravazācijas protokolu norepinefrīna putošanai. Medmāsas jāinformē par šo shēmu, tostarp par ārstēšanu ar fentolamīna mesilātu un aukstu kompresu nelietošanu skartajā zonā, kas var saasināt audu bojājumus.
Novērtēt titrēšanas praksi. Uzraudzīt personāla atbilstību norepinefrīna infūzijas ieteikumiem, protokoliem un konkrētu ārstu receptēm, kā arī pacientu ārstēšanas rezultātiem. Pasākumu piemēri ietver atbilstību rīkojumam nepieciešamajiem titrēšanas parametriem; ārstēšanas atlikšanu; viedsūkņu izmantošanu ar iespējotu DERS (un sadarbspēju); infūzijas sākšanu ar iepriekš noteiktu ātrumu; titrēšanu atbilstoši noteiktajam biežumam un dozēšanas parametriem; viedsūknis brīdina par devas biežumu un veidu, titrēšanas parametru dokumentēšanu (jāatbilst devas izmaiņām) un pacientam nodarīto kaitējumu ārstēšanas laikā.