Jaunums

JAUTĀJUMS: Norepinefrīns ir augsta pieejamība, ko ievada intravenozi (IV) kā nepārtrauktu infūziju. Tas ir vazopresors, kas parasti tiek titrēts, lai saglabātu pietiekamu asinsspiedienu un mērķa orgānu perfūziju kritiski slimiem pieaugušajiem un bērniem ar smagu hipotensiju vai šoku, kas saglabājas, neskatoties uz atbilstošu šķidruma rehidratāciju. Pat nelielas kļūdas titrē vai devā, kā arī kavēšanās ārstēšanā var izraisīt bīstamas blakusparādības. Daudzcentru veselības sistēma nesen nosūtīja ISMP kopīga cēloņu analīzes (CCA) rezultātus par 106 norepinefrīna kļūdām, kas notika 2020. un 2021. gadā. Vairāku notikumu izpēte ar CCA ļauj organizācijām savākt kopīgus pamatcēloņus un sistēmas ievainojamību. Lai identificētu iespējamās kļūdas, tika izmantoti organizācijas pārskatu programmas un viedo infūzijas sūkņu dati.
ISMP saņēma 16 ar noradrenalīnu saistītos ziņojumus 2020. un 2021. gadā, izmantojot ISMP nacionālās medikamentu kļūdu ziņošanas programmu (ISMP MERP). Apmēram trešdaļa no šiem ziņojumiem apskatīja briesmas, kas saistītas ar līdzīgiem nosaukumiem, etiķetēm vai iepakojumu, bet par kļūdām faktiski netika ziņots. Mēs esam publicējuši ziņojumus par septiņām norepinefrīna pacienta kļūdām: četras dozēšanas kļūdas (2020. gada 16. aprīlis; 2021. gada 26. augusts; 2022. gada 24. februāris); viena nepareizas koncentrācijas kļūda; viena kļūda nepareizai zāļu titrēšanai; Norepinefrīna infūzijas nejauša pārtraukšana. Visi 16 ISMP ziņojumi tika pievienoti CCA daudzcentru veselības sistēmai (n = 106) un apvienotie rezultāti (n = 122) katram zāļu lietošanas procesa posmam ir parādīti zemāk. Ziņotā kļūda ir iekļauta, lai sniegtu dažu izplatītu cēloņu piemēru.
Izrakstīt. Mēs esam identificējuši vairākus cēloņsakarības faktorus, kas saistīti ar izrakstīšanas kļūdām, ieskaitot nevajadzīgu mutvārdu komandu izmantošanu, norepinefrīna izrakstīšanu, neizmantojot komandu kopas, un neskaidrie vai neskaidri mērķi un/vai titrēšanas parametri (īpaši, ja komandu kopas netiek izmantotas). Dažreiz noteiktie titrēšanas parametri ir pārāk stingri vai nepraktiski (piemēram, noteiktie pieaugumi ir pārāk lieli), apgrūtinot medmāsu ievērošanu, uzraugot pacienta asinsspiedienu. Citos gadījumos ārsti var izrakstīt uz svara vai bez svara balstītas devas, taču tas dažreiz ir sajaukts. Šis izrakstīšanas izrakstīšana palielina varbūtību, ka pakārtotie ārsti pieļauj kļūdas, ieskaitot sūkņu programmēšanas kļūdas, jo sūkņu bibliotēkā ir pieejamas divas dozēšanas iespējas. Turklāt tika ziņots par kavēšanos, kurai nepieciešama pasūtījuma precizēšana, kad izrakstīšanas pasūtījumos bija iekļautas uz svaru un uz svara balstītas dozēšanas instrukcijas.
Ārsts lūdz medmāsu uzrakstīt norepinefrīna recepti pacientam ar nestabilu asinsspiedienu. Medmāsa ievadīja pasūtījumā tieši tā, kā ārsts mutiski pasūtīts: 0,05 mcg/kg/min IV, kas titrēts līdz mērķa vidējam arteriālajam spiedienam (MAP) virs 65 mmHg. Bet ārsta devas instrukcijas sajauc devas eskalāciju, kas nav svarīga, ar maksimālo devu uz svaru balstīta deva: titrējiet ar ātrumu 5 mcg/min ik pēc 5 minūtēm līdz maksimālajai devai 1,5 mcg/kg/min. Organizācijas viedais infūzijas sūknis nespēja titrēt MCG/min devu līdz maksimālajai uz svaru balstīto devu, MCG/kg/min. Farmaceitiem bija jāpārbauda norādījumi ar ārstiem, kas noveda pie kavēšanās aprūpes sniegšanā.
Sagatavot un izplatīt. Daudzas sagatavošanās un dozēšanas kļūdas ir saistītas ar pārmērīgu aptieku darba slodzi, ko pastiprina aptieku personāls, kam nepieciešama maksimāla koncentrācija norepinefrīna infūzijas (32 mg/250 ml) (pieejamas 503B formulēšanas aptiekās, bet nav pieejamas visās vietās). noved pie daudzuzdevumu un noguruma. Pie citiem izplatītiem izšķiršanas kļūdu cēloņiem pieder noradrenalīna etiķetes, kas paslēptas viegli necaurlaidīgās somās un aptieku personāla izpratnes trūkums par steidzamību.
Norepinefrīna un nikardipīna līdzpriekšsēdētājs tumšā dzintara somā nokrita nepareizi. Tumšām uzlējumiem dozēšanas sistēma izdrukāja divas etiķetes, vienu uz pašas infūzijas somas un otra dzintara somas ārpusē. Norepinefrīna infūzijas tika netīšām ievietotas dzintara paketēs ar marķējumu “Nicardipine” pirms produkta izplatīšanas, lai tos lietotu dažādiem pacientiem un otrādi. Pirms izsniegšanas vai dozēšanas kļūdas netika pamanītas. Pacientam, kurš ārstēts ar Nikardipīnu, tika piešķirta norepinefrīns, bet tas neizraisīja ilgstošu kaitējumu.
administratīvais. Parastās kļūdas ir nepareiza deva vai koncentrācijas kļūda, nepareiza līmeņa kļūda un nepareiza zāļu kļūda. Lielākā daļa no šīm kļūdām ir saistīta ar nepareizu viedā infūzijas sūkņa programmēšanu, daļēji tāpēc, ka devu izvēle ir narkotiku bibliotēkā gan pēc svara, gan bez tā; uzglabāšanas kļūdas; Pārtraukto vai suspendēto infūziju savienojums un atkārtota savienošana ar pacientu sāka nepareizu infūziju vai neatzīmēja līnijas un nesekoja tām, uzsākot vai atsākot infūziju. Neatliekamās palīdzības telpās un operāciju telpās kaut kas nogāja greizi, un Smart Pump saderība ar elektroniskajiem veselības ierakstiem (EHR) nebija pieejams. Ziņots arī par ekstravazāciju, kas izraisa audu bojājumus.
Medmāsa ievadīja norepinefrīnu, kā norādīts ar ātrumu 0,1 µg/kg/min. Tā vietā, lai programmētu sūkni, lai piegādātu 0,1 mcg/kg/min, medmāsa ieprogrammēja sūkni, lai piegādātu 0,1 mcg/min. Tā rezultātā pacients saņēma 80 reizes mazāk norepinefrīna, nekā noteikts. Kad infūzija tika pakāpeniski titrēta un sasniedza ātrumu 1,5 µg/min, medmāsa sprieda, ka viņa ir sasniegusi noteikto maksimālo robežu 1,5 µg/kg/min. Tā kā pacienta vidējais arteriālais spiediens joprojām bija patoloģisks, tika pievienots otrais vazopresors.
Inventārs un uzglabāšana. Lielākā daļa kļūdu rodas, aizpildot automātiskos izmešu skapjus (ADC) vai mainot norepinefrīna flakonus kodētos ratiņos. Galvenais šo inventarizācijas kļūdu iemesls ir tas pats marķējums un iesaiņojums. Tomēr ir identificēti arī citi bieži sastopami cēloņi, piemēram, zems norepinefrīna infūziju līmenis ADC, kas nebija pietiekams, lai apmierinātu pacientu aprūpes vienības vajadzības, izraisot ārstēšanas kavēšanos, ja aptiekām bija jāveido infūzijas trūkuma dēļ. Vēl viens izplatīts kļūdas avots ir neskenēt katra norepinefrīna produkta svītrkodu, saglabājot ADC.
Farmaceits kļūdaini uzpildīja ADC ar aptieku sagatavotu 32 mg/250 ml norepinefrīna šķīdumu ražotāja 4 mg/250 ml premix atvilktnē. Medmāsa saskārās ar kļūdu, mēģinot saņemt 4 mg/250 ml norepinefrīna infūzijas no ADC. Katras atsevišķas infūzijas svītrkods netika ieskenēts pirms ievietošanas ADC. Kad medmāsa saprata, ka ADC ir tikai 32 mg/250 ml maisa (tai jābūt ADC atdzesētajā daļā), viņa lūdza pareizu koncentrēšanos. Norepinefrīns 4 mg/250 ml infūzijas risinājumi nav pieejami aptiekās, jo ražotājam trūkst iepriekš sajauktu 4 mg/250 ml iepakojumu, kā rezultātā tiek kavēta infūzijas palīdzības sajaukšana.
uzraudzīt. Nepareiza pacientu uzraudzība, norepinefrīna infūziju titrēšana ārpus kārtības parametriem un neparedzēt, kad ir nepieciešama nākamā infūzijas soma, ir visizplatītākie uzraudzības kļūdu cēloņi.
Mirušais pacients ar rīkojumiem “nedzīvot” tiek ievadīts ar norepinefrīnu, lai tas būtu pietiekami ilgi, lai viņas ģimene varētu atvadīties. Norepinefrīna infūzija beidzās, un ADC nebija rezerves maisa. Medmāsa nekavējoties sauca aptieku un pieprasīja jaunu somu. Aptiekam nebija laika sagatavot zāles, pirms pacients aizgāja bojā un atvadījās no savas ģimenes.
Briesmas. Visi draudi, kas neizraisīja kļūdu, tiek ziņots par ISMP, un tie ietver līdzīgu marķēšanu vai narkotiku nosaukumus. Lielākā daļa ziņojumu norāda, ka dažādu norepinefrīna infūziju koncentrāciju iesaiņošana un marķēšana, ko izsaka 503B ārpakalpojumi, šķiet gandrīz identiski.
Ieteikumi drošai praksei. Apsveriet šādus ieteikumus, izstrādājot vai pārskatot objekta stratēģiju, lai samazinātu kļūdas norepinefrīna (un citu vazopresora) infūziju drošā lietošanā:
ierobežot koncentrāciju. Standartizēts ierobežotam skaitam koncentrācijas bērnu un/vai pieaugušo pacientu ārstēšanai. Norādiet svara ierobežojumu visvairāk koncentrētākajai infūzijai, kas paredzēta pacientiem ar šķidruma ierobežošanu vai kurai nepieciešama lielākas norepinefrīna devas (lai samazinātu maisiņu).
Izvēlieties vienu dozēšanas metodi. Standartizēt norepinefrīna infūzijas receptes kā balstītas uz ķermeņa svaru (MCG/kg/min) vai bez tā (MCG/min), lai samazinātu kļūdas risku. Amerikas Veselības sistēmas farmaceitu biedrības farmaceitu (ASHP) drošības standartu iniciatīva4 iesaka izmantot norepinefrīna devas vienības mikrogrosos/kg/minūtē. Dažas slimnīcas var standartizēt devu līdz mikrogramiem minūtē atkarībā no ārsta izvēles - abas ir pieņemamas, bet divas dozēšanas iespējas nav atļautas.
Nepieciešama izrakstīšana atbilstoši standarta pasūtījuma veidnei. Nepieciešama norepinefrīna infūzijas recepte, izmantojot standarta pasūtīšanas veidni ar nepieciešamajiem laukiem, lai iegūtu vēlamo koncentrāciju, izmērāmu titrēšanas mērķi (piemēram, SBP, sistolisko asinsspiedienu), titrēšanas parametrus (piemēram, sākuma devu, devas diapazonu, palielināšanas vienību un dozēšanas biežumu), vai uz leju), kas jāuzņem. Noklusējuma apgrozījuma laikam vajadzētu būt “stat”, lai šie rīkojumi būtu prioritāte aptiekas rindā.
Ierobežot verbālos pasūtījumus. Ierobežojiet verbālos pasūtījumus uz reālām ārkārtas situācijām vai kad ārsts fiziski nespēj ievadīt vai rakstīt pasūtījumu elektroniski. Ārstiem ir jāveic savi pasākumi, ja vien nav mīkstinošu apstākļu.
Pērciet gatavus risinājumus, kad tie ir pieejami. Izmantojiet iepriekš sajauktu norepinefrīna šķīdumu koncentrāciju no ražotājiem un/vai risinājumiem, ko sagatavojuši trešo personu pārdevēji (piemēram, 503b), lai samazinātu aptiekas sagatavošanas laiku, samazinātu ārstēšanas kavēšanos un izvairītos no aptieku formulēšanas kļūdām.
diferenciālā koncentrācija. Atšķiriet dažādas koncentrācijas, padarot tās vizuāli atšķirīgas pirms dozēšanas.
Nodrošināt atbilstošu ADC ātruma līmeni. Saglabājiet ADC un nodrošina atbilstošas ​​norepinefrīna infūzijas, lai apmierinātu pacienta vajadzības. Pārraugiet lietojumu un pēc vajadzības pielāgojiet standarta līmeni.
Izveidojiet procesus partiju apstrādei un/vai salikšanai pēc pieprasījuma. Tā kā neizpildītās maksimālās koncentrācijas sajaukšana var prasīt laiku, aptiekas var izmantot dažādas stratēģijas, lai savlaicīgi sagatavotu un piegādātu prioritāti, ieskaitot dozēšanu un/vai saspiešanu, ja konteineri dažu stundu laikā ir tukši, ir jāgatavo aprūpes punkts vai e -pasta paziņojumi.
Katra pakete/flakons ir skenēts. Lai izvairītos no kļūdām sagatavošanas, izplatīšanas vai uzglabāšanas laikā, skenējiet svītrkodu katrā norepinefrīna infūzijas maisiņā vai flakonam verifikācijai pirms sagatavošanas, izplatīšanas vai uzglabāšanas ADC. Svītrkodus var izmantot tikai uz etiķetēm, kuras ir piestiprinātas tieši pie paketes.
Pārbaudiet somas etiķeti. Ja ikdienas dozēšanas pārbaudes laikā tiek izmantota viegla soma, norepinefrīna infūzija īslaicīgi jānoņem no somas testēšanai. Alternatīvi pirms pārbaudes ielieciet vieglas aizsardzības maisiņu virs infūzijas un tūlīt pēc pārbaudes ievietojiet to maisā.
Izveidojiet vadlīnijas. Izveidojiet vadlīnijas (vai protokolu) norepinefrīna (vai citu titrēto narkotiku) infūzijas titrēšanai, ieskaitot standarta koncentrāciju, drošas devas diapazonus, tipiskas titrēšanas devas pieauguma, titrēšanas frekvences (minūtes), maksimālā deva/ātrums, sākotnējais līmenis un uzraudzība. Ja iespējams, saista ieteikumus ar titrēšanas secību Zāļu regulatīvajā dokumentācijā (MAR).
Izmantojiet viedo sūkni. Visas norepinefrīna infūzijas ir infūzijas un titrētas, izmantojot viedo infūzijas sūkni ar devas kļūdu samazināšanas sistēmu (DERS), lai DER varētu brīdināt veselības aprūpes speciālistus par iespējamām izrakstīšanas, aprēķināšanas vai programmēšanas kļūdām.
Iespējot saderību. Ja iespējams, ļaujiet divvirzienu viedajam infūzijas sūknim, kas ir savietojams ar elektroniskajiem veselības ierakstiem. Savietojamība ļauj sūkņus pārpildīt ar pārbaudītiem infūzijas iestatījumiem, ko noteikusi ārsts (vismaz titrēšanas sākumā), kā arī palielina izpratni par aptiekām par to, cik daudz atliek titrētās infūzijās.
Atzīmējiet līnijas un izsekojiet caurulēm. Katru infūzijas līniju marķējiet virs sūkņa un netālu no pacienta piekļuves punkta. Turklāt pirms norepinefrīna maisa vai infūzijas ātruma sākšanas vai maiņa, manuāli veicot cauruli no šķīduma konteinera uz sūkni un pacientu, lai pārliecinātos, ka sūknis/kanāls un ievadīšanas ceļš ir pareizi.
Pieņemt pārbaudi. Ja tiek apturēta jauna infūzija, ir nepieciešama tehniska pārbaude (piemēram, svītrkods), lai pārbaudītu zāļu/šķīdumu, zāļu koncentrāciju un pacientu.
Pārtrauciet infūziju. Ja pacients ir stabils 2 stundu laikā pēc norepinefrīna infūzijas pārtraukšanas, apsveriet iespēju saņemt pārtraukšanas rīkojumu no ārstējošā ārsta. Kad infūzija ir apturēta, nekavējoties atvienojiet infūziju no pacienta, noņemiet to no sūkņa un izmetiet, lai izvairītos no nejaušas ievadīšanas. Infūzija ir jāatvieno arī no pacienta, ja infūzija tiek pārtraukta ilgāk par 2 stundām.
Iestatiet ekstravazācijas protokolu. Iestatiet ekstravazācijas protokolu nogatavināšanai norepinefrīnam. Medmāsas jāinformē par šo režīmu, ieskaitot ārstēšanu ar fentolamīna mezilātu un izvairīšanos no aukstās kompreses skartajā apgabalā, kas var saasināt audu bojājumus.
Novērtēt titrēšanas praksi. Pārraugiet darbiniekus, kas atbilst ieteikumiem norepinefrīna infūzijai, protokoliem un īpašām ārstu receptēm, kā arī pacienta rezultātiem. Pasākumu piemēri ir atbilstība titrēšanas parametriem, kas nepieciešami pasūtījumam; ārstēšanas kavēšanās; Smart sūkņu izmantošana ar iespējotu DERS (un savietojamību); Sāciet infūziju ar iepriekš noteiktu ātrumu; titrēšana saskaņā ar noteikto frekvenci un dozēšanas parametriem; Viedais sūknis brīdina jūs par devas biežumu un veidu, titrēšanas parametru dokumentāciju (vajadzētu būt atbilstošām devas izmaiņām) un pacienta kaitējumam ārstēšanas laikā.